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Les maladies cardiovasculaires

Dès les années 70, de grandes études épidémiologiques ont révélé une réduction considérable du risque de maladies cardiovasculaires pour les consommateurs modérés d'alcool. Même si les effets cardioprotecteurs apportés par cette consommation étaient connus de longue date des chercheurs, une étude du Britannique St Léger, publiée dans The Lancet en 1979, a marqué le début de l'essor considérable des recherches dans le domaine du vin. Dans cette étude charnière, St Léger montre une relation inverse entre la consommation moyenne de vin dans 18 pays et la mortalité provoquée par maladie cardiovasculaire. De nombreuses études postérieures ont confirmé cette observation, à telle enseigne que les données sont aujourd'hui tellement indiscutables que d'importantes instances de santé publique ont reconnu l'association dans leurs recommandations officielles à la population.
 

C'est à travers une étude réalisée à partir de données recueillies par l'OMS - le programme Monica (Monitoring Cardiovascular Disease) - que l'épidémiologiste français Serge Renaud a mis en lumière le "Paradoxe français", terme utilisé pour décrire la situation apparemment paradoxale dans laquelle, avec des facteurs de risque identiques (tabagisme, cholestérolémie, manque d'exercice physique...), les Français, notamment ceuxdu Sud, meurent moins de maladies cardiovasculaires que d'autres populations, surtout ceux du nord de l'Europe et des Etats-Unis.

Des preuves biologiques
Encore fallait-il que ces observations soient corrélées à des mécanismes. Ceux-ci ont été élucidés par le biais d'études biologiques, dont certaines, comme celles du professeur Jack Masquelier - véritable pionnier dans ce domaine - remontent déjà à plusieurs décennies. Le rôle cardioprotecteur du vin découle de plusieurs mécanismes, complexes. Ceux-ci sont liés à la fois à sa constitution - notamment sa teneur élevée en composés phénoliques dont les propriétés antioxydantes sont reconnues, mais aussi certainement la présence d'alcool qui faciliterait l'absorption et assurerait la préservation de ces composés - et à son mode de consommation.

Les effets bénéfiques du vin sur les maladies cardiovasculaires ont d'abord été attribués à l'alcool qu'il contient. Il a été démontré que l'alcool contribue à élever le taux des HDL (les lipoprotéines de haute densité - le "bon cholestérol") et à diminuer celui des LDL (les lipoprotéines de basse densité - le "mauvais cholestérol"), ces deux actions permettant de protéger l'organisme contre le développement de l'athérosclérose. Par ailleurs, l'alcool inhibe l'agrégation des plaquettes sanguines, réduit la teneur en fibrinogène, un composé impliqué dans la coagulation du sang, et accélère la fibrinolyse, ou la dissolution d'un caillot, à l'origine d'accidents vasculaires ischémiques.

Une protection supérieure pour le vin
 Ces effets, communs à l'ensemble des boissons alcoolisées, ne pouvaient pourtant expliquer les résultats produits par de nombreuses études, indiquant une protection supérieure pour le vin par rapport aux autres boissons alcoolisées, d'autant que le taux des HDL n'est plus élevé chez les Français que dans d'autres populations. Il était connu que l'oxydation des LDL - qui se produit sur plusieurs années - est à l'origine des maladies cardiovasculaires. Or, le vin renferme de puissants antioxydants que sont les polyphénols, dont le rôle dans l'organisme semble multiple. D'abord, au niveau vasculaire, les polyphénols augmentent la résistance des vaisseaux, si bien que l'un des médicaments les plus répandus dans le domaine de la protection vasculaire - Endotélon, mis au point par le professeur Masquelier - est fabriqué à base de pépins de raisin. Puis, les composés phénoliques du vin préservent d'autres antioxydants dans l'organisme, comme les vitamines E et C contre l'oxydation. Ils exercent également un effet "capteur de radicaux libres", les formes toxiques de l'oxygène impliquées dans un grand nombre de maladies dont les maladies cardiovasculaires et le cancer. Il est à noter, cependant, que ces effets ne sont constatés que pour des consommations modérées, car une consommation excessive d'alcool produit à son tour des radicaux libres, créant donc un stress oxydatif dans l'organisme. L'inversion des effets bénéfiques d'une consommation modérée au-delà d'une certaine quantité est d'ailleurs bien exprimée dans la courbe en forme de J ou de U

Modération, régularité, alimentation
Le mode de consommation est également ressorti des recherches comme étant un facteur déterminant dans la protection et la prévention cardiovasculaire. Trois éléments s'avèrent indispensables à cet effet protecteur :

* la modération* la régularité, seule une consommation quotidienne ou quasi-quotidienne est associée à des effets bénéfiques, car les mécanismes décrits ci-dessus reposent sur un apport régulier et modéré des composés protecteurs du vin. Sinon cela provoque, entre autres, ce que l'on appelle "l'effet rebond", à savoir une hyperactivité des plaquettes sanguines en période de sevrage. Selon des recherches menées par les docteurs Renaud et Ruf, si l'inhibition de l'agrégation plaquettaire a été démontrée, elle est de courte durée pour l'alcool mais plus longue pour le vin grâce à ses composés phénoliques. Le nombre élevé d'accidents cardiaques en début de semaine dans les pays où la consommation d'alcool est concentrée sur un faible nombre de jours, notamment le week-end, s'explique par l'impact négatif de cet effet rebond ;
 

* une consommation pendant les repas, qui est étroitement liée à la modération et à la régularité, et qui permet non seulement à l'organisme de mieux assimiler l'alcool mais aussi d'assurer une synergie d'effet entre les différents composés du vin et de l'alimentation, renforçant l'efficacité de chacun d'entre eux.

Un enjeu de taille
L'enjeu des découvertes sur les maladies cardiovasculaires est de taille, car non seulement ces maladies figurent parmi les principales causes de mortalité dans les pays industrialisés, mais aussi présentent-elles des facteurs de risque communs avec d'autres maladies. C'est dire la portée des connaissances actuelles sur la relation entre une consommation modérée de vin et une diminution du risque de maladies cardiovasculaires dans la prévention des risques de maladies aussi graves pour notre société que le cancer ou les maladies du vieillissement.

"Les bénéfices associés à l'ensemble des boissons alcooliques sont moins importantes qu'on ne le pensait. Plus on étudie, plus on s'aperçoit que c'est essentiellement le vin qui apporte un effet protecteur. En France, la mortalité cardiovasculaire est inférieure de 60 % à celle des Etats-Unis, les implications sont donc très importantes".

Dr Serge Renaud

Les bienfaits sont-ils plus importants pour les hommes que pour les femmes ?
"Pour les femmes, l'âge joue un rôle essentiel, c'est-à-dire avant et après la ménopause. Les femmes sous traitement œstrogène ou progestatifs sont quelque peu protégées contre les maladies cardiovasculaires. Ensuite, après la ménopause s'opère une augmentation très forte des accidents cardiovasculaires parce que les taux d'hormones sont totalement différents. Il est donc beaucoup plus difficile d'obtenir une protection par le vin ou d'autres antioxydants pour une population qui est déjà protégée de façon biologique. En revanche, les femmes post-menopausées ont des risques importants, et on peut alors parler de protection dans le domaine cardiovasculaire. Pour le cancer du sein, les traitements progestatifs ou autres peuvent entraîner des risques. Il faut donc différencier le statut hormonal de la femme ainsi que le type de pathologie".

La science est-elle aujourd'hui certaine d'une réduction des risques pour les maladies cardiovasculaires ?
 "Les études scientifiques sur l'effet cardiovasculaire et la protection coronarienne d'une consommation modérée d'alcool remontent assez loin dans le temps. On peut distinguer deux périodes d'études : avant 1980, on ne parlait que de l'effet de l'alcool, puis à partir de 1980 la tendance s'est orientée vers la consommation de vin, notamment depuis l'étude de St Léger où l'on a commencé à s'interroger sur une protection supérieure qui pouvait être apportée par le vin. Si on regarde les études antérieures et postérieures à 1980, elles montrent toutes qu'avec une consommation modérée de 3 à 4 verres par jour on obtient une protection contre les maladies cardiovasculaires dans l'ensemble, et plus particulièrement les maladies coronariennes. Plusieurs centaines d'études épidémiologiques, englobant plus de 1 500 000 personnes pour les seules études de cohorte et de suivi, ont apporté des certitudes sur l'effet de l'alcool.

Le nombre d'études consacrées uniquement au vin est beaucoup plus faible, et encore insuffisant pour bien comprendre les mécanismes. Néanmoins, la plupart des études épidémiologiques s'accordent à dire que le vin, notamment le vin rouge, apporte une protection supérieure contre les maladies cardiovasculaires par rapport aux autres boissons alcoolisées. Il s'agit là d'une tendance assez forte et on s'oriente de plus en plus vers des études démontrant les mécanismes biologiques sur les maladies cardiovasculaires".

ETUDE

Les accidents cérébro-vasculaires
EN décembre 98 une équipe danoise a rapporté que les sujets qui consomment du vin présentent un plus faible risque d'accidents cérébro-vasculaires que les sujets qui ne consomment jamais de vin. Ces résultats, publiés dans le British Medical Journal, sont la troisième étape de la fameuse étude de Copenhague (Lire page 7). Un total de 13 329 sujets, hommes et femmes âgés de 45 à 84 ans ont été suivis pendant 16 ans. Après ajustement pour différents facteurs, le risque de développer un accident cérébro-vasculaire est diminué d'environ 30 % pour des consommations de vin de l'ordre de 1 à 7 verres par semaine. En revanche, il n'y a aucune association entre la consommation de bière ou de spiritueux et le risque d'accidents cérébro-vasculaires. Pour conclure, les auteurs indiquent que ces résultats "suggèrent que les composés du vin en plus de l'éthanol sont responsables de l'effet protecteur vis-à-vis des accidents cérébro-vasculaires".

A quel niveau se situe la différence entre le vin et les autres boissons alcoolisées ?

"Il faut faire la distinction entre les maladies cardiovasculaires et coronariennes. Pour les maladies coronariennes, je ne suis pas sûr que le vin apporte une protection supérieure aux autres boissons alcooliques. En revanche, pour l'ensemble des maladies cardiovasculaires - englobant les maladies cérébrovasculaires, les maladies veineuses, la flébite, les maladies coronariennes - le vin, notamment le vin rouge, a une supériorité. Pour la mortalité totale, on dispose maintenant de données montrant une plus grande diminution du risque avec une consommation modérée de vin".

Dr Jean-Claude Ruf

Quelle part représente l'alcool dans la diminution du risque de maladies cardiovasculaires ?

"L'éthanol semble intervenir à la fois sur l'athérosclérose et la thrombose. Sur l'athérosclérose, l'alcool consommé modérément semble conduire à une augmentation du taux plasmatique des HDL. On observe également une réduction de l'agrégation plaquettaire induite par la thrombine. On sait que l'alcool joue un rôle hypertenseur, mais certaines études ont montré qu'il existe des catégories de consommateurs absorbant régulièrement de petites quantités de boissons alcoolisées qui présentent des pressions sanguines plus faibles que les abstinents. Tous ces effets concernent des quantités réduites d'alcool, et on ne peut les passer sous silence même si chaque individu n'est pas égal devant l'alcool".

Dr Pierre-Louis Teissedre

Tout effet bénéfique pour la santé, commun à l'ensemble des boissons alcooliques, se limite-t-il aux seules maladies cardiaques ?
"Oui, je pense qu'il s'agit essentiellement de cela".

Dr Serge Renaud



Démence et maladie d'Alzheimer Pr Jean-Marc Orgogozo

INTERVIEW

Que savons-nous sur ce type de maladie ?
La démence est un terme général pour décrire un syndrome d'affaiblissement mental progressif et sa cause la plus fréquente est la maladie d'Alzheimer.

Le vieillissement constitue le facteur de risque principal de ces maladies et si la fréquence s'est autant accrue, c'est parce que l'espérance de vie augmente dans les pays développés. C'est de cette façon que la maladie d'Alzheimer est passée du stade d'une maladie rare, au début du siècle, à celui d'un problème majeur de santé publique dans les pays développés.

En termes de causes, une faible part de ces maladies est due à des facteurs génétiques. Puis interviennent les facteurs d'environnement et ce sont ces facteurs qui ont constitué l'hypothèse de base de l'étude Paquid.
 
Comment avez-vous été amené à étudier l'effet éventuel du vin ?
L'étude Paquid comporte une centaine de facteurs très différents - tabagisme, vie sociale, antécédents médicaux, consommation de médicaments, etc... - et il se trouve que la consommation de vin est assortie comme l'un de ceux pour lesquels s'établissait une corrélation. L'étude de la consommation d'alcool et de vin s'imposait car il est connu que des consommations importantes d'alcool représentent un facteur de risque pour le cerveau, pouvant entraîner plusieurs maladies neurologiques connues. Etant donné que la démence et la maladie d'Alzheimer sont des maladies neurologiques, nous voulions savoir si l'alcool était impliqué.

De plus, lorsque l'étude a commencé en 1988, on savait déjà que la consommation modérée d'alcool et de vin diminue le risque d'infarctus de myocarde et de mortalité cardiovasculaire. On voulait donc savoir si cet avantage en termes de diminution du risque pour les maladies cardio-vasculaires n'était pas payé en retour par un risque au niveau du déclin intellectuel et de la démence.
 
L'ETUDE Paquid, dont une série de résultats a été publiée en mars 1997, porte sur 4 000 personnes âgées de plus de 65 ans résidant à domicile dans des communes de Gironde et de Dordogne. Le suivi de cette cohorte, de ses habitudes alimentaires, son mode de vie, etc... dure depuis maintenant dix ans. Le vin est la seule boisson alcoolisée consommée régulièrement chez plus de 95 % des sujets. Cette enquête épidémiologique est dirigée notamment par les professeur Orgogozo et Dartigues.
Vous avez donc été surpris par vos résultats...
Oui, tout à fait. Lorsque nous avons observé que la corrélation ne s'établissait pas dans ce sens-là mais que l'effet était inverse, nous avons retardé la publication de nos résultats afin de les vérifier, de disposer de davantage de recul, et d'avoir confirmation de cette corrélation auprès d'un autre groupe de personnes. Une étude épidémiologique à Rotterdam a obtenu des résultats similaires.
 
Qu'avez-vous constaté précisément ?
Même si une relation causale entre la consommation modérée de vin et une diminution du risque de maladie d'Alzheimer n'est pas encore établie, ce qui est certain, c'est que cette réduction est très importante. Elle est ressortie dans notre étude comme étant la corrélation la plus importante, à l'exception d'un facteur génétique. Parmi tous les facteurs d'environnement que nous avons étudiés, la consommation modérée de vin représente la corrélation la plus forte. La réduction du risque était de 75 %, c'est-à-dire que le risque chez les consommateurs modérés de vin représente le quart de celui observer chez les non buveurs.

Une telle réduction est considérable. Ces résultats ont été obtenus après un suivi à trois ans mais sur un suivi plus long, à cinq ans, la réduction du risque reste toujours élevée, d'environ les deux-tiers. Dans ce type d'étude, la différence entre les deux-tiers et les trois-quarts est faible, sauf que les résultats sur cinq ans sont plus "robustes". Un traitement médical qui pourrait produire les mêmes effets constituerait une véritable solution pour la maladie d'Alzheimer, car les résultats obtenus avec les traitements actuels sont de l'ordre de 10 à 15 %.
 
Peut-il y avoir un lien avec la prévention d'autres maladies, cardiovasculaires ou autres ?
Pendant longtemps on a cru qu'il ne devait pas y avoir de rapport entre les maladies cardiovasculaires et la maladie d'Alzheimer, puisqu'il ne s'agit pas d'une maladie vasculaire, à l'inverse de maladies comme l'infarctus du myocarde, les accidents cérébraux ou l'artérite des membres inférieurs. Or, depuis quelques années on s'aperçoit que les gens qui présentent des facteurs de risque pour les maladies cardiovasculaires, c'est-à-dire un certain type de cholestérol, une hypertension artérielle, ont un plus grand risque de développer une maladie d'Alzheimer aussi. Cela ne signifie pas que cette maladie est d'origine vasculaire, mais qu'il existe des facteurs de risque communs.
 
Une protection contre les maladies cardiovasculaires pourrait-elle donc permettre de prévenir la maladie d'Alzheimer ?
Il n'existe encore que peu de preuves pour affirmer cela mais une étude épidémiologique publiée récemment a montré que le traitement de l'hypertension artérielle diminuait le risque de maladie d'Alzheimer.
 
La prévention de la maladie d'Alzheimer se traduit-elle par des gains en termes d'espérance de vie ?
Une fois la maladie d'Alzheimer diagnostiquée, environ huit ans s'écoulent avant le décès. Cette maladie diminue donc peu l'espérance de vie à cet âge-là. La conséquence pratique ne se manifeste donc pas en termes de mortalité, mais plutôt de dépendance. C'est à ce niveau-là que cette maladie est extrêmement lourde parce que ce déclin intellectuel aboutit assez vite à une diminution des capacités dans les activités quotidiennes, et donc à une perte de dignité.
 
Pour quel niveau de consommation avez-vous constaté des bienfaits ?
Dans la première partie de l'étude, la consommation était estimée assez grossièrement entre 0, moins d'un quart de litre, un part de litre, un demi litre et au-delà par jour. Depuis, les données ont été affinées et la consommation est exprimée maintenant en termes de verres, comme dans l'étude de Rotterdam. Cela permet de calibrer davantage, avec 0, 0 à moins d'un verre par jour, 1 verre, 2 verres, etc..., un verre correspondant à 12 cl de vin. Notre étude a montré très peu d'effet en-dessous de deux verres par jour, et la corrélation maximum a été observée avec l'équivalent de trois à quatre verres par jour, c'est-à-dire un quart à un demi litre de vin par jour. Ce niveau est plus élevé que pour les maladies cardiovasculaires.